ICU 肠内肠外营养支持规范与计算工具

Enteral & Parenteral Nutrition Protocol for Intensive Care — 评估 · 计算 · 配方 · 方案
ESPEN 2023 重症指南 CSPEN 2023 临床应用指南 中国重症 PN 共识（2024） EN 耐受不良共识（2026） NUTRIREA-3 / EFFORT / TARGET SRLF/SFNCM 2025

第一步：患者评估流程

1
营养风险筛查

所有 ICU 患者入院 24 h 内完成。首选 NRS 2002，重症患者可并用 mNUTRIC。NRS≥3 分或 mNUTRIC≥5 分 = 有营养风险，需制定营养计划。

2
营养不良诊断

采用 GLIM 标准：表现型（体重下降 / 低 BMI / 肌肉量减少）+ 病因型（摄入减少 / 炎症负荷），至少各 1 项。

3
胃肠道功能评估

按 AGI 分级（Ⅰ–Ⅳ级）判断能否 EN；评估腹内压（IAP）、胃残余量（GRV）、肠鸣音、排便情况。

4
确定能量与蛋白目标

首选间接测热法（IC）实测 REE；无条件时按 25–30 kcal/kg/d 估算。急性期采用「低起步、渐增量」策略。

5
选择营养通路与配方

胃肠道可用 → EN 优先；EN 禁忌或不足 → PN / SPN。选择适宜制剂类型（整蛋白 / 短肽 / 疾病特异型）。

6
动态监测与调整

每 2–3 d 复评；监测耐受性、血糖、电解质、肝功能、甘油三酯、氮平衡。

患者参数输入

体格与代谢计算结果

BMI
—
—
理想体重 IBW
—
Devine 公式
校正体重 AdjBW
—
肥胖患者计算用
基础代谢 BMR
—
Mifflin-St Jeor

能量与蛋白质目标

估算静息能量 REE
—
BMR × 应激系数
当前阶段建议能量
—
—
目标能量（达标期）
—
25–30 kcal/kg/d
蛋白质目标
—
—

葡萄糖 / 脂肪 / 液量分配

葡萄糖（g/d）
—
糖脂比 6:4
脂肪乳（g/d）
—
≤1.5 g/kg/d
葡萄糖输注速率
—
上限 5 mg/kg/min
氨基酸（g/d）
—
按目标蛋白

EN 制剂用量估算

制剂类型能量密度蛋白质密度所需体积输注速率达标蛋白

按当前阶段建议能量 — 与蛋白目标 — 估算。实际用量需结合耐受性与产品说明书调整。速率按连续输注 20 h/d 折算。

PN 配方组分估算（全合一）

组分推荐量折算体积供能备注

—

EN 启动时机与指征

推荐启动 EN

  • 危重症患者，血流动力学稳定、胃肠道功能存在时，于入住 ICU 24–48 h 内启动早期肠内营养（EEN）强推荐
  • 重症胰腺炎：诊断明确后 24–48 h 内启动 ENⅡa
  • 无法自主进食、预计进食量 <目标量 60% 超过 7 d 者
  • 神经重症伴吞咽障碍：24 h 内启动 EN 安全
  • 脑出血急性期：早期 EN（24 h 内）安全；亚低温治疗可能延迟启动

EN 绝对/相对禁忌（延迟启动）

  • 休克未有效控制，血流动力学及组织灌注未达标禁忌
  • 危及生命的低氧血症、高碳酸血症或酸中毒
  • 活动性上消化道出血
  • 肠道缺血 / 非闭塞性肠系膜缺血
  • 肠瘘引流量大且无法建立远端营养通路
  • 肠梗阻、腹腔间隔室综合征
  • GRV > 500 ml/6 h

需给予低剂量（滋养型）EN 的情况

① 低温治疗低温+镇痛致肠道动力下降
② 腹腔高压无腹腔间隔室综合征者；IAP 持续增高需暂停
③ 急性肝衰竭避免氨的额外增加
④ 循环稳定后液体复苏或小剂量血管活性药后稳定者

血流动力学不稳定患者的 EN 分层策略

血流动力学状态EN 策略证据
极度不稳定：未控制休克，去甲肾上腺素 > 0.3 μg·kg⁻¹·min⁻¹EN 为禁忌证，直至完全复苏、血流动力学稳定后重新评估Ⅰa
非极度不稳定：小剂量血管活性药，循环稳定ICU 入院 48 h 内启动滋养型 EN，维持肠道屏障；密切监测喂养不耐受与肠缺血，避免早期推进至全量Ⅰa
关键提示NUTRIREA-3 研究显示：脓毒性休克接受大剂量血管加压药者，第 1 周若给全量营养支持，ENI 发生率更高；低剂量滋养型 EN 相对安全。

EN 输注策略：「低速启动、逐步增量」

阶段能量/速率递增方式监测重点
滋养型起始10–20 kcal/h，或 ≤ 500 kcal/d
（约 10–20 ml/h）		—GRV、腹胀、腹泻、呕吐
爬坡增量每 24–48 h 递增25–50 ml/h，或 250–500 ml/d耐受性评分（FI 评分）
达标维持目标量 80%–100%48–72 h 内达预估目标 80%能量/氮平衡、血糖
核心原则危重症患者 EN 应遵循连续输注 18–20 h/d（优于间歇输注）；使用含膳食纤维配方较无纤维配方降低腹泻、反流、呕吐、便秘及死亡风险。Ⅰa
老年 / 呼吸重症患者起始 10–20 kcal/h（≤500 kcal/d），每 24–48 h 递增 25–50 ml/h 或 250–500 ml/d，密切监测耐受情况。HFNC 患者可考虑早期滋养型 EN（目标摄入量的 25%–50%）。

EN 制剂选择

制剂类型适用人群特点与要点
标准整蛋白型绝大多数患者（胃肠功能基本正常）经济、渗透压适中；常规首选
短肽型 / 氨基酸型消化吸收功能不全（IBD、胰腺炎、短肠、胃肠功能障碍）、ENI 时易吸收、肠道负担小；渗透压较高易致腹泻
含膳食纤维型腹泻、便秘、长期 EN 支持者降低腹泻/反流/呕吐/便秘风险；缩短达标时间
高能量密度型（1.5 kcal/ml）容量受限（心衰、CKD、ARDS）、需限制液体者同等速率供更多能量、减少容量负担；早期需评估耐受性
糖尿病特异型 DSFEN 合并高血糖降低空腹血糖与 HbA1c；优先胰岛素控制后再调整配方
肿瘤型（富含 ω-3 PUFA）肿瘤患者调节炎症反应
肝病型（富含支链氨基酸）肝硬化 / 肝性脑病改善神经病学表现，降低肝性脑病风险
免疫营养型择期大手术（尤其胃肠肿瘤 iERAS）围术期使用；不推荐 ICU 脓毒症患者常规使用

EN 通路选择

通路适用时限优势注意
鼻胃管 NGT< 4 周放置简便、符合生理、管径大误吸风险；GRV 升高时需评估
鼻肠管 / 幽门后喂养< 4 周降低反流误吸、肺炎风险高误吸风险、胃动力不足、神经重症首选
PEG / PEJ> 4 周长期喂养、耐受性好严重吞咽困难卒中、重度颅脑损伤
外科空肠造口长期腹部手术同期置入需手术；上消化道梗阻/瘘
高误吸风险患者建议幽门后喂养（鼻空肠管）；神经重症伴胃肠动力不足或高 GRV 者，考虑促动力药物或改用幽门后喂养。Ⅲb

PN 启动时机

营养风险 / 营养状态EN 情况PN 策略推荐强度
高营养风险 / 严重营养不良存在 EN 禁忌证入住 ICU 后 3–7 d 内启动 PN；严重营养不良者可早期启动并逐步达标，而非无营养治疗8.0±1.3
低营养风险入住 ICU 1 周内 EN 摄入未达目标热卡 60%–80%启动 SPN（补充性肠外营养）7.9±1.5
低风险 / 营养良好EN 不能实施PN 可延迟 1 周弱推荐
任何患者EN 耐受性改善后逐渐增加 EN、降低 PN 比例，直至全 EN 供能；EN 达目标 60%–80% 时考虑停用 PN8.4±1.2
理念更新（ESPEN 2023）由「在尝试所有提高 EN 耐受性策略后才可开始 PN」，更新为「在尝试所有改善 EN 耐受性的合理策略之前，不应开始 PN」——对 PN 的使用更为积极。同时强调：无论何种途径，早期全量营养支持都可能与不良预后相关，早期全量 EN 甚至比早期全量 PN 更有害。

PN 通路与输注方式

通路选择

  • 优先中心静脉或 PICC（渗透压高、输注时间长）
  • 可经外周静脉：氨基酸浓度 <5%、葡萄糖 <10%、渗透压 <900 mOsm/L，且 PN 时间短
  • 住院 <30 d：首选锁骨下静脉留置 CVC
  • 住院 >30 d：PICC 作为主要途径
  • 超声引导下 PICC 可降低 CRBSI 发生率

输注方式

  • 「全合一」输注（推荐，8.6±1.3 分）：减少代谢性并发症
  • 医疗单位自行配置 或 商品化多腔袋均可
  • PN 应在静脉用药配置中心（PIVAS）集中配置，处方须经药师审核
  • 严格无菌操作，注意相容性与稳定性

PN 各组分推荐剂量

组分推荐剂量特殊人群调整监测
非蛋白热卡 NPC25–30 kcal/(kg·d)，渐进递增：
24–48 h 达 50%，48–72 h 达 80%		择期手术 +10%；严重创伤/多发骨折/感染 +20–30%；大面积烧伤最大 +100%；重型颅脑损伤 +100–200%
BMI 30–50：11–14 kcal/kg(实际体重)；BMI>50：22–25 kcal/kg(理想体重)		间接测热法，每 2–3 d 一次
蛋白质 / 氨基酸1.2–2.0 g/(kg·d)；未做氮平衡监测时建议 >1.3 g/(kg·d)重型颅脑损伤 1.5–2.5；开放性腹部手术额外 +15–30 g/d；烧伤 1.5–2.0；血液净化 2.5；BMI 30–40 约 2.0；BMI>40 约 2.5氮平衡；前白蛋白（T½ 1.9 d）、视黄醇结合蛋白（T½ 10–12 h）
脂肪乳剂≤ 1.5 g/(kg·d)；鱼油 0.1–0.2 g/(kg·d)（富含 EPA+DHA）ECMO 患者：单独通路、12–24 h 连续缓慢输注甘油三酯、肝功能；血浆 TG 正常 <3.5 mmol/L
葡萄糖输注速度 ≤ 5 mg/(kg·min)；糖脂比 6:4 ~ 5:5血糖难控时调整糖脂比；可混合胰岛素血糖维持 7.8–10.0 mmol/L
微营养素常规添加适量维生素与微量元素TPN 每日补充维生素 B₁（硫胺素）3 mg 防韦尼克脑病；严重烧伤/创伤/多发伤/危重患者维生素 C 110–150 mg/d；华法林或头孢哌酮舒巴坦/替加环素使用者监测维生素 K维生素、微量元素水平
液体量按出入量、心肾功能个体化容量受限者选用高能量密度配方每日出入量、体重、水肿
脂肪乳剂选择富含 18 碳 ω-6 脂肪酸的纯大豆油脂肪乳可能促炎，应避免单独使用。富含鱼油（ω-3）的脂肪乳剂可提高重症患者存活率、缩短住院时间、降低感染率。ESPEN 2023

特殊人群 PN 剂量速查

人群蛋白质摄入量能量要点
AKI / CKD 合并 AKI1.0–1.3 g/(kg·d)；严重氮质血症未行 RRT 者从 1.0 起始渐增至 1.3
（实际分解代谢增强者 1.2–1.5）		避免过度喂养；监测氮质血症
常规间歇性 RRT1.3–1.5 g/(kg·d)—
持续性 RRT（CRRT）1.5–1.7 g/(kg·d)，必要时增至 2.5CVVH 氨基酸丢失中位数 13.4 g/d
肝功能衰竭（急性/亚急性）轻度肝性脑病 1.0–1.5 g/(kg·d)静息能量消耗增加 18%–30%；热卡 30–35 kcal/(kg·d)；增加糖、减少脂肪；血糖控 8.3–10.0 mmol/L
严重超急性肝病伴肝性脑病及高氨血症 + 脑水肿风险：蛋白质可延迟 24–48 h
ECMO按常规目标脂肪乳单独通路、12–24 h 连续输注；监测血脂与氧合器状态
肥胖BMI 30–40：约 2.0；BMI >40：约 2.5能量按调整体重或理想体重计算，避免过度喂养

营养方案生成器

输入患者参数，生成结构化营养方案。可与「评估与计算」页数据联动，也可独立使用。

糖脂比 / 卡氮比

电解质：当前血值 + 目标区间

项目当前低高每日生理需要量 (g/d)
钠 Na⁺（NaCl）
钾 K⁺（KCl）
钙 Ca²⁺（葡萄糖酸钙）
镁 Mg²⁺（MgSO₄）
磷 P（磷酸盐）

单位：Na/K mmol/L；Ca（纠正钙）mmol/L；Mg mmol/L；P mmol/L。最右列为每日基础生理需要量（克，指对应盐的形式，如 NaCl/KCl/葡萄糖酸钙/MgSO₄/磷酸盐）。分布容积决定「浓度差×体液量」的缺量估算。

提示点击「生成方案」后，将输出分阶段执行的营养方案，含制剂用量、输注速率、监测要点。

营养治疗监测指标

监测项目频率目标 / 预警值
能量/蛋白达标率每日递增期达目标 80% 以上
血糖每 4–6 h7.8–10.0 mmol/L（140–180 mg/dl）
血电解质（K、Mg、P）每日（RFS 高危者 2 次/日）低磷 <0.65 mmol/L 需警惕再喂养综合征
甘油三酯每周 / 用脂肪乳时<3.5 mmol/L；>4.5 考虑减量或停用
肝功能（ALT/AST/TBIL）每周警惕肠外营养相关肝病
肾功能、尿素氮每日 / 隔日评估蛋白耐受与氮质血症
胃残余量 GRV每 4–6 h（前 48 h）>250 ml 警惕 ENI；>500 ml/6 h 暂停 EN
腹内压 IAP高危者每 4–6 h15–20 mmHg 为 Ⅱ级；>20 mmHg 为 Ⅲ级
体重 / 体液平衡每日评估水肿与营养疗效
氮平衡 / 前白蛋白每 3–7 d指导蛋白质调整
导管相关感染征象每日穿刺点红肿、不明原因发热

EN 耐受不良（ENI）识别与处理

ENI 指 EN 过程中出现的腹痛、腹胀、恶心、呕吐、腹泻、GRV 增加、肠鸣音消失、反流甚至误吸等。发生率 30.5%–65.7%，是 EN 治疗失败的主要原因。

FI 评分量表（喂养不耐受评分）

症状 / 分级0 分1 分2 分5 分
腹胀或腹痛无轻度腹胀，无腹痛明显腹胀或 IAP 15–20 mmHg，或可自行缓解的腹痛严重腹胀或 IAP >20 mmHg，或腹痛不能自行缓解
恶心或呕吐无有恶心，无呕吐恶心、呕吐，但无需胃肠减压；或 250 ≤ GRV < 500 ml呕吐且需胃肠减压；或 GRV ≥ 500 ml
腹泻无稀便 ≥3 次/d 且 250 ≤ 大便量 < 500 ml稀便 ≥3 次/d 且 500 ≤ 大便量 < 1500 ml稀便 >3 次/d 且大便量 >1500 ml
总分判读
0–2 分：继续 EN，增加或维持原速度，对症治疗
3–4 分：继续 EN，减慢速度，2 h 后重新评估 EN 耐受性
≥5 分：暂停 EN，对症处理后再次评估，或更换营养途径

ENI 危险因素

年龄 <2 或 >60 岁APACHE Ⅱ ≥20 分 低钾血症EN 启动时间 >72 h 无膳食纤维摄入腹内压 >15 mmHg 中心静脉压 >10 cmH₂O机械通气 GRV >250 ml长期使用血管活性药 持续镇静镇痛高甘油三酯血症 SIRSAGI Ⅲ级感染

ENI 预防与治疗要点

1
启动前判断禁忌证，启用后监测 GRV 与胃肠道症状

GRV >250 ml 且伴其他胃肠道症状时，警惕 ENI（住院死亡率 OR=1.90）。Ⅱb

2
避免 EN 期间持续使用血管活性药；必须使用时联合促胃肠动力药

甲氧氯普胺可降低 ENI 风险（RR=0.73）。红霉素属超说明书用药、非一线，且延长 QT 间期。Ⅰa

3
ENI 高风险者选择连续输注（18–20 h/d）而非间歇输注；优选含膳食纤维配方

间歇喂养较连续喂养 ENI 风险更大（RR=1.64）。Ⅱb

4
「低速启动、逐步增量」，初始滋养型 EN 持续输注

滋养型 EN（10–20 kcal/h 或 ≤500 kcal/d）为肠黏膜上皮供能，防肠黏膜萎缩。基于容量的喂养方案（VBF）可改善能量蛋白供给且无额外风险。Ⅰa

5
EN 相关腹泻：先评估原因，不立即停止 EN

腹泻定义为大便 >3 次/d 或水样便 >250 g/d。针对感染、药物、渗透压、输注速度处理；排除后补充可溶性纤维、改用短肽/氨基酸型配方。Ⅱa

6
EN 相关腹胀：针对诱因个体化处理

喂养速度过快 → 减速/暂停；动力不足 → 促动力药；体位 → 头高足低 30°–45°；药物 → 减少阿片类；温度 → 加温至 40 ℃。Ⅱa

PN 相关并发症防治

并发症识别要点处理
再喂养综合征 RFS长期营养不足者重新营养治疗后，胰岛素大量分泌致血磷、维生素 B₁ 向细胞内转移。最常发生于营养治疗开始后 72 h 内。表现为低磷、低镁、低钾、维生素 B₁ 缺乏、液体超负荷、水钠潴留；严重者器官功能障碍、恶性心律失常甚至死亡高危者循序渐进增加营养量；密切监测血磷与维生素；一旦发生应减少营养摄入量并及时补充磷、维生素 B₁
脂肪超载综合征高甘油三酯血症降低脂肪乳剂量或停用；监测 TG
肠外营养相关肝病肝功能异常、胆汁淤积避免过度喂养；调整糖脂比；尽早过渡至 EN
高血糖 / 低血糖应激性高血糖、胰岛素抵抗葡萄糖输注 ≤5 mg/(kg·min)；按需胰岛素；目标 7.8–10.0 mmol/L
导管相关血流感染 CRBSI穿刺点红肿、不明原因发热加强静脉通路管理；超声引导下 PICC；无菌操作
水电解质紊乱钠、钾、镁、磷异常每日监测、及时纠正

ICU 营养三大争议与当前共识

争议一：早期全量喂养 vs 允许性低喂养

NUTRIREA-3（2023，n=3044，休克机械通气）：低喂养组（~6 kcal/kg/d + 0.2–0.4 g/kg/d 蛋白）vs 指南喂养组（25 kcal/kg/d + 1.0–1.3 g/kg/d）。90 d 死亡率无差异（41.3% vs 42.8%），但低喂养组更早达到 ICU 转出条件（8 vs 9 d）、胃肠道并发症更少（呕吐、腹泻、肠缺血、肝损伤）、胰岛素使用与低磷血症更少。

结论：急性期允许性低喂养是安全的。SRLF/SFNCM/GFRUP 2025 指南据此提出早期能量 6–8 kcal/kg/d、蛋白 0.2–0.9 g/kg/d 的目标。

争议二：高蛋白 vs 标准蛋白

EFFORT Protein（2023，n=1301，高营养风险）：≥2.2 g/kg/d vs ≤1.2 g/kg/d，60 d 出院存活时间与死亡率均无差异；AKI 或高 SOFA 亚组可能有害。

PRECISe（2024/2025，n=935）：2.0 vs 1.3 g/kg/d，贝叶斯分析显示获益概率 0%，临床相关损害概率约 47%（死亡率、生活质量）。

TARGET Protein（2025，n=3397）：高蛋白 EN（100 g/L）vs 标准（63 g/L），90 d 出院存活天数无差异（62 vs 64 d），次要结局均中性。

结论：急性期强化蛋白供给无获益甚至可能有害。ESPEN 仍建议可逐步给至 1.3 g/kg/d；应渐进式增加，避免早期大剂量。

争议三：谷氨酰胺 / 精氨酸等免疫营养素

REDOXS（2013，n=1223）：高剂量谷氨酰胺（0.35 g/kg/d IV + 30 g/d EN）± 抗氧化剂，28 d 死亡率升高（32.4% vs 27.2%，HR 1.28；P=0.05），肾/肝功能不全者尤甚。

MetaPlus（2014，n=301）：免疫增强型 EN 与标准 EN 相比，感染与住院时间无差异；内科 ICU 亚组死亡率升高（54% vs 35%，P=0.03）。

结论：不推荐在重症患者中常规使用谷氨酰胺。精氨酸因作为一氧化氮前体，可加重血管麻痹与血流动力学不稳，脓毒症或血流动力学不稳定者不推荐。抗氧化剂亦不推荐大剂量单一或联合疗法（未证实缺乏时）。

维生素 DESPEN 2023 将原两条建议合并更新为：所有被认为有维生素 D 缺乏风险的患者均可测定维生素 D 状态。剂量与给药时机尚不确定。

NRS 2002 营养风险筛查

适用于所有住院患者；NRS 2002 ≥3 分提示存在营养风险，应制定营养支持计划。

项目0 分1 分2 分3 分
A. 疾病严重程度 无 慢性病伴急性并发症、慢性病卧床
髋部骨折、慢病急性加重、肝硬化、COPD、血液透析、糖尿病、肿瘤		 大手术、卒中、重症肺炎、血液恶性肿瘤
腹部大手术		 颅脑损伤、骨髓移植、ICU 患者（APACHE>10）
B. 营养状态受损 正常 3 个月内体重下降 >5%，或前 1 周摄入量为需求量的 50%–75% 2 个月内体重下降 >5%，或 BMI 18.5–20.5，或前 1 周摄入量为需求量的 25%–50% 1 个月内体重下降 >5%（3 个月内 >15%），或 BMI <18.5，或前 1 周摄入量 <需求量的 25%
C. 年龄—≥70 岁：+1 分——
总分 = A + B + C　≥3 分：存在营养风险，启动营养支持；<3 分：每周复查一次。

MUST、MNA-SF 亦可用于成人营养筛查；重症患者推荐 NRS 2002 和/或 mNUTRIC 评分。

mNUTRIC 评分（重症患者营养风险）

变量范围得分
年龄（岁）<50 / 50–<75 / ≥750 / 1 / 2
APACHE Ⅱ 评分<15 / 15–<20 / 20–<28 / ≥280 / 1 / 2 / 3
SOFA 评分<6 / 6–<10 / ≥100 / 1 / 2
合并症数0–1 / ≥20 / 1
入住 ICU 至入组天数0–<1 / ≥10 / 1
IL-6（可选）<400 / ≥4000 / 1
判读总分 0–4 分：低营养风险；5–9 分：高营养风险，最可能从积极营养治疗中获益。mNUTRIC 可较好预测死亡风险。

GLIM 营养不良诊断标准

表现型（至少 1 项）

  • 非自主体重丢失（1 个月内 >5%，或 6 个月内 >10%）
  • 低 BMI（<70 岁：BMI <18.5；≥70 岁：BMI <20）
  • 肌肉量减少（依人体测量或生物电阻抗）

病因型（至少 1 项）

  • 摄入或吸收减少（>1 周摄入低于需求量的 50%–75%）
  • 炎症或疾病负担（急性疾病/损伤，或慢性疾病相关）
诊断要求表现型 + 病因型各至少满足 1 项，方可诊断营养不良。GLIM 预测 5 年死亡结局优于 SGA 和 NRS 2002，且可预测营养不良相关并发症。

AGI 分级（急性胃肠损伤）

分级定义临床表现营养策略
Ⅰ 级
胃肠功能部分受损		有明确病因的暂时性胃肠道功能障碍腹部术后恶心、呕吐、肠鸣音消失；休克早期肠鸣音减弱伤后 24 h 内开始 EN，从 10–20 ml/h 起
Ⅱ 级
胃肠功能障碍		胃肠道不能完成消化吸收，未影响全身状况胃轻瘫伴大量胃潴留、下消化道麻痹、腹泻、IAP 12–15 mmHg、腹腔内出血EN 结合促动力药；GRV >250 ml 时减量；避免早期全量
Ⅲ 级
胃肠功能衰竭		给予干预后仍不能恢复胃肠功能，全身状况未改善持续食物不耐受、高 GRV、肠道扩张、IAP 15–20 mmHg、新发腹痛、低血压/心动过速加重暂停 EN，寻找未手术腹腔病变；考虑 PN
Ⅳ 级
胃肠功能衰竭伴远隔器官功能障碍		胃肠功能障碍进展为危及生命肠缺血坏死、消化道出血、Ogilvie 综合征、腹腔间隔室综合征、需减压的 ACS紧急干预、停用 EN；腹腔间隔室综合征时禁止 EN

AGI 分级与 APACHE Ⅱ 评分是 ENI 的相关因素，可使用预测列线图评估风险并制定个体化喂养策略。

SOFA 评分（速览）

系统0 分1 分2 分3 分4 分
呼吸 PaO₂/FiO₂≥400<400<300<200 + 呼吸支持<100 + 呼吸支持
凝血 血小板≥150<150<100<50<20
肝 胆红素 μmol/L<2020–3233–101102–204>204
循环 MAP 或血管药MAP ≥70MAP <70多巴胺 ≤5 或 多巴酚丁胺多巴胺 >5 或 NE ≤0.1多巴胺 >15 或 NE >0.1
神经 GCS1513–1410–126–9<6
肾 肌酐 μmol/L 或尿量<110110–170171–299300–440 或 <500 ml/d>440 或 <200 ml/d

体重计算（IBW / 校正体重 / BMI）

能量与电解质需求均以体重为基准。肥胖患者（BMI ≥ 30）应使用校正体重，透析患者用干体重。

简易公式（共识第二版）男性 IBW = 身高(cm) − 105；女性 IBW = 身高(cm) − 100。校正体重 AdjBW = IBW + 0.4 × (实际体重 − IBW)。能量估算 25–30 kcal/kg/d，肥胖者用校正体重。

每日水需要量计算方法

综合评估心脏、肾脏功能，关注体重变化与出入量平衡；发热、烧伤、腹泻、大汗时增加，心衰/肾衰时需限制。

三种估算方法（共识表 4）①按体重分层：第1个10 kg→100、第2个10 kg→50、额外体重 ≤50岁→20 / >50岁→15 mL/kg；②按年龄：年轻人40、成人35、老人30 mL/kg；③按热量：1 mL/kcal。取综合值并结合临床调整。

电解质补充计算器（mmol + 克 双单位）

缺量 ≈ (目标中值 − 当前血值) × 分布容积；先补 1/2、复查后调整。下表同时给出 mmol 与对应克数，方便配制。

项目当前目标低目标高
钠 Na⁺
钾 K⁺
钙 Ca²⁺
镁 Mg²⁺
磷 P
换算基准NaCl 58.44、KCl 74.55、葡萄糖酸钙 448.4（1 mol=2 mmol Ca）、MgSO₄ 120.37、NaH₂PO₄·2H₂O 156.01 g/mol。全合一稳定性：一价阳离子(Na⁺+K⁺)<130–150、二价(Ca²⁺+Mg²⁺)<5–8 mmol/L；钙/磷分别稀释后加入。

肠外营养液渗透压估算（共识附录 1）

渗透压(mOsm/L) = [葡萄糖(g)×5 + 脂肪(g)×1.3~1.5 + 氨基酸(g)×10 + 丙氨酰谷氨酰胺(g)×5 + 电解质(mEq)×1 + 微量元素×19/支] / 总液量(L)

输注途径判定≤900 mOsm/L 可经外周静脉（短期）；>900 mOsm/L 须中心静脉（CVC/PICC）。配方生成器在 PN/TPN 方案下自动代入本公式并给出数值。

肠外营养常见的代谢紊乱及其防治原则（共识表 7）

营养组分 / 代谢紊乱防治原则
葡萄糖：低血糖或高血糖葡萄糖输注速度 ≤4–5 mg/(kg·min)（危重 3–4）；监测血糖，必要时胰岛素；避免低血糖
脂肪：①必需脂肪酸缺乏 ②高甘油三酯血症 ③脂肪超载综合征①≥0.2 g/(kg·d) LCT，MCT/LCT 加倍；②输毕 5–6 h 查 TG，12 h 后仍>4.6 mmol/L 减量，>11.4 mmol/L 停用；③立即停用并对症处理
氨基酸：氮质血症减量并控制输注速度；评估脱水、肾功能不全或分解代谢状态
电解质：电解质紊乱监测血电解质水平，调整供给；再喂养综合征预防性补充 K/Mg/P 及维生素 B₁
维生素 / 微量元素：缺乏症状监测，足量补充；水溶性维生素可经尿排泄较安全，脂溶性维生素与微量元素安全窗较窄
再喂养综合征（RFS）重度营养不良者启动 PN 前 3 d 每日监测 K/Mg/P，预防性补充，维生素 B₁ 100 mg/d；能量从目标量 50% 起步逐步加量
PN 相关肝病（PNALD）避免过度喂养与过量葡萄糖；周期性输注、尽早 EN、选用含鱼油脂肪乳、适量牛磺酸
胆囊淤积 / 胆石症尽早刺激肠道（EN 供给），胆囊收缩素或少量 EN；长期 TPN 定期腹部超声

成人每日电解质需要推荐量（共识表 5）

以下为 TPN 中每日电解质推荐量，实际需要量根据临床调整：胃肠道丢失时增加，肾衰竭或血电解质偏高时减少。

电解质推荐量（mmol/d）约合克数（对应制剂）
钠 Na⁺80–100NaCl 4.7–5.8 g/d
钾 K⁺60–150KCl 4.5–11.2 g/d
钙 Ca²⁺2.5–5葡萄糖酸钙 2.5–5.0 g/d（10% 25–50 mL）
镁 Mg²⁺8–12硫酸镁（25%）3.3–5.0 g/d
磷 P15–30甘油磷酸钠 10–20 mL/d

依据：广东省药学会《肠外营养临床药学共识（第二版）》表 5；结合 ASPEN/ESPEN 指南。低蛋白血症时血钙需校正：校正钙(mg/dL)=血钙+0.8×[4.0−白蛋白(g/dL)]。

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启动决策（4 问）

  1. 能否 EN？胃肠道可用且血流动力学稳定 → 24–48 h 内启动 EN
  2. 有无禁忌？未控制休克、肠缺血、肠梗阻、ACS、GRV>500 ml/6h → 延迟
  3. 风险几何？NRS≥3 或 mNUTRIC≥5 → 高营养风险，积极干预
  4. EN 够不够？1 周内未达 60%–80% 目标 → 加 SPN

剂量速记

  • 能量：25–30 kcal/kg/d（急性期先给 6–10 或 50%–70%）
  • 蛋白：1.2–2.0 g/kg/d，逐步增至 1.3 g/kg/d
  • 脂肪：≤1.5 g/kg/d，鱼油 0.1–0.2 g/kg/d
  • 葡萄糖：≤5 mg/kg/min，糖脂比 6:4–5:5
  • 血糖：7.8–10.0 mmol/L
  • 维生素 B₁：TPN 者 3 mg/d
三条铁律① 急性期不要追求全量，允许性低喂养更安全；② 蛋白要逐步加，别一次给 2 g/kg；③ 谷氨酰胺、精氨酸、大剂量抗氧化剂不常规用。

常用计算公式

指标公式
BMI体重(kg) / 身高(m)²
理想体重 IBW（Devine）男：50 + 2.3 × (身高 cm/2.54 − 60)；女：45.5 + 2.3 × (身高 cm/2.54 − 60)
校正体重 AdjBWIBW + 0.4 × (实际体重 − IBW)
基础代谢 BMR（Mifflin-St Jeor）男：10W + 6.25H − 5A + 5；女：10W + 6.25H − 5A − 161
W=kg，H=cm，A=岁
葡萄糖输注速率 GIR葡萄糖(g) × 1000 / (体重 kg × 1440) → mg/kg/min
非蛋白热卡 NPC总热卡 − 蛋白质热卡（蛋白 g × 4 kcal/g）
氮量蛋白质(g) / 6.25
渗透压估算氨基酸 g/L × 10 + 葡萄糖 g/L × 5 + 甘油 g/L × 10 + 电解质当量

关键研究证据表

研究人群干预 vs 对照主要结果
NUTRIREA-3
2023		3044 例休克机械通气 ICU 患者低喂养 ~6 kcal/kg/d + 0.2–0.4 g/kg/d 蛋白 vs 25 kcal/kg/d + 1.0–1.3 g/kg/d90 d 死亡率无差异；低喂养组更早达 ICU 转出条件（8 vs 9 d）、并发症更少
EFFORT Protein
2023		1301 例高营养风险 ICU 患者≥2.2 g/kg/d vs ≤1.2 g/kg/d 蛋白60 d 出院存活时间与死亡率无差异；AKI/高 SOFA 亚组可能有害
PRECISe
2024/2025		935 例机械通气 ICU 患者2.0 g/kg/d vs 1.3 g/kg/d 蛋白获益概率 0%，临床相关损害概率 ~47%
TARGET Protein
2025		3397 例 ICU 患者（8 个 ICU）高蛋白 EN 100 g/L vs 标准 63 g/L90 d 出院存活天数无差异（62 vs 64 d）；次要结局中性
REDOXS
2013		1223 例多器官衰竭 ICU 患者高剂量谷氨酰胺 0.35 g/kg/d IV + 30 g/d EN ± 抗氧化剂 vs 安慰剂谷氨酰胺组死亡率升高（32.4% vs 27.2%，HR 1.28；P=0.05）
MetaPlus
2014		301 例机械通气 ICU 患者免疫增强型 EN vs 标准等氮等热 EN感染与住院时间无差异；内科 ICU 亚组死亡率升高（54% vs 35%；P=0.03）

指南推荐强度对照

场景ASPEN 2016–2021ESPEN 2023SRLF/GFRUP 2025
早期 EN 时机≤48 h≤48 h≤48 h
早期 EN 能量12–25 kcal/kg/d提供 <70% 估算需求；IC 实测者第 3 天后推进至 80%–100%6–8 kcal/kg/d（IC 可能不改变结局）
早期 EN 蛋白≥1.2 g/kg/d逐步增至 1.3 g/kg/d0.2–0.9 g/kg/d
早期 PN高风险/严重营养不良且 EN 不可行：尽快高风险/严重营养不良且 EN 不可行：早期并逐步达标第 1 周内
SPN优化 EN 优先优化 EN 优先无获益
晚期 EN 目标经 IC 或 25–30 kcal/kg/d；无氮平衡时 1.2–2.0 g/kg/d增至目标 1.3 g/kg/d20–30 kcal/kg/d；1.0–1.3 g/kg/d
SPN 指征未达目标 >60% 者充分优化 EN 后仍不耐受者无明确指征

常用制剂能量密度参考

类型能量密度蛋白密度渗透压适用场景
标准整蛋白型1.0 kcal/ml4 g/100ml~300 mOsm/L常规 EN
高蛋白型1.0–1.5 kcal/ml6–8 g/100ml~350 mOsm/L蛋白需求高
高能量密度型1.5 kcal/ml6 g/100ml~450 mOsm/L容量受限
短肽型1.0 kcal/ml4 g/100ml~400 mOsm/L消化吸收障碍
糖尿病特异型1.0 kcal/ml4 g/100ml~350 mOsm/L高血糖
20% 脂肪乳2.0 kcal/ml—~380 mOsm/LPN 组分
10% 脂肪乳1.1 kcal/ml—~300 mOsm/LPN 组分
8.5% 复方氨基酸0.34 kcal/ml85 g/L~810 mOsm/LPN 组分
50% 葡萄糖2.0 kcal/ml—~2520 mOsm/LPN 组分（中心静脉）

渗透压 >900 mOsm/L 建议经中心静脉输注。以上为常见产品的典型值，具体以产品说明书为准。

参考文献与依据

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  3. 成人肠内营养耐受不良识别与防治专家共识（2026 版）. 中华医学杂志, 2026, 106(7): 618-631.
  4. 《欧洲临床营养与代谢学会：重症临床营养指南》更新解读. 临床外科杂志, 2025, 33(1): 24-26.
  5. Singer P, et al. ESPEN practical and partially revised guideline: clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2023;42(8):1671-1689.
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  8. Heyland DK, et al. EFFORT Protein trial. Lancet. 2023;401(10375):568-576.
  9. Summers MJ, et al. TARGET Protein randomized clinical trial. JAMA. 2025;334(4):319-328.
  10. Reignier J, et al. Expert consensus-based clinical practice guidelines for nutritional support in the ICU (SRLF/SFNCM/GFRUP). Ann Intensive Care. 2025;15(99):1-26.
  11. Heyland D, et al. REDOXS. N Engl J Med. 2013;368(16):1489-1497.
  12. van Zanten ARH, et al. MetaPlus. JAMA. 2014;312(5):514-524.
  13. 成人机械通气患者肠内营养护理管理专家共识.
  14. Pérez-Nieto OR, et al. Nutrition in Critical Care: Evidence-Based Management. ICU Management & Practice. 2025;25(4):231-236.

本工具为临床辅助参考，不替代医师的临床判断与个体化决策。所有剂量须结合患者具体病情、器官功能、产品说明书及最新指南进行调整。