ICU 营养支持床旁速查卡
肠内营养（EN）· 肠外营养（PN）· 评估 · 计算 · 监测 ｜ 依据 ESPEN 2023 / CSPEN 2023 / 中国重症 PN 共识 2024 / ENI 共识 2026
一、启动决策四问
问题 判断与行动 ① 能否 EN？ 胃肠道可用 + 血流动力学稳定 → 入住 ICU 24～48 h 内启动 EN （强推荐） ② 有无禁忌？ 未控制休克 / 肠缺血 / 肠梗阻 / 腹腔间隔室综合征 / 活动性消化道出血 / GRV>500 ml/6h → 延迟 EN ③ 风险几何？ NRS 2002 ≥3 分，或 mNUTRIC ≥5 分 → 高营养风险 ，积极干预 ④ EN 够不够？ 入住 ICU 1 周 EN 未达目标 60%～80% → 加 SPN
EN 绝对禁忌（血流动力学）
不受控制的休克、需高剂量血管活性药（去甲肾上腺素 >0.3 μg·kg⁻¹·min⁻¹）→ EN 禁忌 ，直至完全复苏、血流动力学稳定后重新评估。
二、剂量速记
项目 推荐量 备注 能量 25～30 kcal/kg/d 首选间接测热法实测；无条件时估算 急性期能量 6～8 kcal/kg/d （允许性低喂养）SRLF 2025 / NUTRIREA-3 蛋白质 1.2～2.0 g/kg/d ，逐步增至 1.3 渐进式增加，避免早期大剂量 脂肪乳 ≤1.5 g/kg/d ；鱼油 0.1～0.2 g/kg/d避免纯大豆油制剂 葡萄糖 ≤5 mg/kg/min ；糖脂比 6:4～5:5血糖目标 7.8～10.0 mmol/L 维生素 B₁ TPN 者 3 mg/d 防韦尼克脑病 维生素 C 严重烧伤/创伤/危重 110～150 mg/d —
三条铁律
① 急性期不要追求全量，允许性低喂养更安全；② 蛋白要逐步加，别一次给 2 g/kg；③ 谷氨酰胺、精氨酸、大剂量抗氧化剂不常规用 。
三、渐进式递增
时间窗 目标达成度 24～48 h 达到非蛋白热卡（NPC）的 50% 48～72 h 达到 NPC 的 80% EN 起始 滋养型 10～20 kcal/h （≤500 kcal/d，约 10～20 ml/h），连续输注 18～20 h/d 递增速率 每 24～48 h 递增 25～50 ml/h 或 250～500 ml/d
四、特殊人群剂量
人群 蛋白质 能量 / 要点 AKI / CKD+AKI 1.0～1.3（分解增强 1.2～1.5） 严重氮质血症未 RRT 者从 1.0 起渐增 间歇性 RRT 1.3～1.5 — CRRT 1.5～1.7（必要时 2.5） 氨基酸丢失中位 13.4 g/d 肝衰竭 1.0～1.5（轻度肝性脑病） 热卡 30～35；增加糖、减少脂肪；血糖 8.3～10.0 烧伤 1.5～2.0 能量最大 +100%（按面积） 重型颅脑损伤 1.5～2.5 能量 +100%～200% 血液净化 可增至 2.5 — 肥胖 BMI 30～50 约 2.0（按校正体重） 能量 11～14 kcal/kg（实际体重） 肥胖 BMI >50 约 2.5 能量 22～25 kcal/kg（理想体重）
五、PN 启动时机与通路
风险 / 状态 EN 情况 PN 策略 高营养风险 / 严重营养不良 存在 EN 禁忌证 入住 ICU 3～7 d 内启动 PN 低营养风险 1 周内 EN 未达 60%～80% 启动 SPN 低风险 / 营养良好 EN 不能实施 PN 可延迟 1 周 EN 耐受改善后 — 增 EN 降 PN，EN 达 60%～80% 时停 PN
通路与输注
优先中心静脉或 PICC ；外周静脉条件：氨基酸 <5%、葡萄糖 <10%、渗透压 <900 mOsm/L 且时间短
住院 <30 d 首选锁骨下静脉 CVC；>30 d 首选 PICC；超声引导可降低 CRBSI
「全合一」输注 ，在静脉用药配置中心（PIVAS）集中配置，处方经药师审核
六、EN 耐受不良（ENI）识别 —— FI 评分
症状 0 分 1 分 2 分 5 分 腹胀 / 腹痛 无 轻度腹胀 明显腹胀或 IAP 15～20 严重腹胀或 IAP >20 恶心 / 呕吐 无 有恶心 恶心呕吐不需减压 呕吐需减压 腹泻 无 稀便 ≥3 次/d 稀便 ≥3 次/d 稀便 >3 次/d
总分 处理 0～2 分 继续 EN，增加或维持原速度，对症治疗 3～4 分 继续 EN，减慢速度，2 h 后重新评估 ≥5 分 暂停 EN ，对症处理后再次评估或更换营养途径
ENI 危险因素
年龄 <2 或 >60 岁 · APACHE Ⅱ ≥20 · 低钾血症 · EN 启动 >72 h · 无膳食纤维 · IAP >15 mmHg · CVP >10 cmH₂O · 机械通气 · GRV >250 ml · 长期血管活性药 · 持续镇静镇痛 · 高甘油三酯 · SIRS · AGI Ⅲ级 · 感染
ENI 预防四要点
① 启动前查禁忌，启动后监测 GRV 与胃肠道症状；② 避免持续用血管活性药，必要时联合甲氧氯普胺；③ ENI 高风险者选连续输注 （18～20 h/d）+ 含膳食纤维配方；④ 「低速启动、逐步增量」 ，初始滋养型持续输注。
七、EN 相关并发症处理
问题 处理 腹泻 先查原因（感染/药物/渗透压/速度），不立即停 EN → 可溶性纤维 → 短肽/氨基酸型 → 仍不缓解再考虑暂停 腹胀 速度过快→减速；动力不足→促动力药；体位→头高足低 30°～45°；药物→减阿片类；温度→加温 40 ℃ 高血糖 首选胰岛素 （目标 7.8～10.0 mmol/L）→ 调整 EN 配方（DSF）→ 纠正电解质紊乱 神经重症 动力不足或高 GRV → 促动力药或幽门后喂养 （鼻空肠管）
八、监测清单
项目 频率 目标 / 预警 血糖 每 4～6 h 7.8～10.0 mmol/L K / Mg / P 每日（RFS 高危 2 次/d） 低磷 <0.65 → 警惕再喂养综合征 甘油三酯 每周 / 用脂肪乳时 <3.5 mmol/L；>4.5 减量或停用 肝功能 每周 警惕 PN 相关肝病 GRV 每 4～6 h（前 48 h） >250 警惕 ENI；>500/6h 暂停 EN 腹内压 IAP 高危者每 4～6 h 15～20 Ⅱ级；>20 Ⅲ级 氮平衡 / 前白蛋白 每 3～7 d 指导蛋白调整 体重 / 出入量 每日 评估水肿与疗效
九、核心公式
指标 公式 BMI 体重(kg) / 身高(m)² 理想体重 IBW 男 50 + 2.3×(身高cm/2.54 − 60)；女 45.5 + 2.3×(身高cm/2.54 − 60) 校正体重 AdjBW IBW + 0.4 × (实际体重 − IBW) BMR（Mifflin） 男 10W+6.25H−5A+5；女 10W+6.25H−5A−161 葡萄糖输注速率 GIR 葡萄糖(g)×1000 / (体重kg×1440) → mg/kg/min 非蛋白热卡 NPC 总热卡 − 蛋白热卡（蛋白 g × 4） 氮量 蛋白质(g) / 6.25
十、EN 制剂选择速查
类型 能量/蛋白密度 适用场景 标准整蛋白型 1.0 kcal/ml；4 g/100ml 绝大多数患者，常规首选 高蛋白型 1.0～1.5；6～8 蛋白需求高 高能量密度型 1.5；6 容量受限（心衰/ARDS/CKD） 短肽 / 氨基酸型 1.0；4 消化吸收障碍、ENI 时 含膳食纤维型 — 腹泻、便秘、长期 EN 糖尿病特异型 DSF 1.0；4 EN 合并高血糖 肝病型（富含 BCAA） — 肝硬化 / 肝性脑病 免疫营养型 — 择期大手术；ICU 脓毒症不推荐
十一、EN 通路选择
通路 时限 首选情况 鼻胃管 NGT <4 周 常规首选，放置简便 鼻肠管（幽门后） <4 周 高误吸风险、胃动力不足、神经重症 PEG / PEJ >4 周 严重吞咽困难卒中、重度颅脑损伤 外科空肠造口 长期 腹部手术同期置入
十二、关键证据速记
研究 干预 vs 对照 结论 NUTRIREA-3 6 kcal/kg + 0.2～0.4 g/kg vs 25 kcal/kg + 1.0～1.3 g/kg 死亡率无差异；低喂养组更早达 ICU 转出（8 vs 9 d）、并发症更少 EFFORT Protein ≥2.2 vs ≤1.2 g/kg 蛋白 无差异；AKI / 高 SOFA 亚组可能有害 PRECISe 2.0 vs 1.3 g/kg 蛋白 获益概率 0%，损害概率 ~47% TARGET Protein 高蛋白 EN 100 vs 63 g/L 90 d 出院存活天数无差异（62 vs 64 d） REDOXS 高剂量谷氨酰胺 vs 安慰剂 死亡率升高（32.4% vs 27.2%，HR 1.28） MetaPlus 免疫增强型 EN vs 标准 EN 无差异；内科 ICU 亚组死亡率升高（54% vs 35%）
十三、EN 耐受不良（ENI）识别与防治（2026 版共识）
定义（ENI 2026 共识）
EN 耐受不良（ENI/喂养不耐受 FI）：EN 过程中出现腹痛、腹胀、恶心呕吐、腹泻、GRV 升高、肠鸣音消失、反流误吸等，导致 EN 中断或摄入不足。重症发生率约 30.5%~65.7% 。新定义：启动 EN 72h 内未达目标量 80%，且至少合并呕吐/反流、腹胀或腹泻之一。
症状 0 分 1 分 2 分 5 分 腹胀/腹痛 无 轻度腹胀，无腹痛 明显腹胀或 IAP 15~20，或可自行缓解的腹痛 严重腹胀或 IAP>20，或腹痛不能缓解 恶心/呕吐 无 有恶心，无呕吐 恶心呕吐不需减压，或 250≤GRV<500 呕吐需减压，或 GRV≥500 腹泻 无 稀便≥3次/d 且 250≤量<500 稀便≥3次/d 且 500≤量<1500 稀便>3次/d 且量>1500
总分 处理（FI 评分流程） 0~2 分 继续 EN，增加或维持速度，对症治疗 3~4 分 继续 EN，减慢速度，2h 后重新评估 ≥5 分 暂停 EN ，对症处理后再次评估或更换途径
ENI 评估与监测（推荐意见 1.1~1.3，GRADE）
1.1（Ia） ：密切监测 EN 患者，识别 ENI 危险因素并干预。危险因素——年龄<2 或 >60、APACHEⅡ≥20、低钾血症、EN 启动>72h、无膳食纤维、IAP>15mmHg、CVP>10cmH₂O、机械通气、GRV>250ml、长期血管活性药、持续镇静镇痛、高甘油三酯、SIRS、AGI Ⅲ级、感染。1.2（IIa） ：综合评估腹部体征 + 消化道症状，结合 FI 评分；总分>2 分 即警惕 FI，考虑调整方案。1.3（IIb） ：GRV 用于评估胃排空；GRV>250ml 伴其他胃肠道症状 时住院死亡率升高（OR 1.90）。2（IIb） ：有条件可用超声测胃窦横截面积（CSA） 评估 GRV；胃内容量>1.5ml/kg 提示高误吸风险。
肠屏障功能评估（推荐意见 3.x，IIIb）
双糖/多糖标记法（DS/MS 法）评估肠道通透性；MS 法可定位胃十二指肠、小肠、大肠。
生物标志物：瓜氨酸 、I-FABP 、D-乳酸 ；联合使用可快速识别肠屏障功能障碍。
监测肠道菌群变化可间接反映 ENI 程度与预后。
十四、ENI 的预防与治疗（2026 共识推荐）
推荐意见 要点 4.1 启动前评估（IIb） 启动 EN 前排除禁忌证；监测 GRV 与胃肠道症状；GRV>250ml 伴其他症状 警惕 ENI 4.2 血管活性药（Ia） 避免 EN 期间持续使用血管活性药；必须使用时联合甲氧氯普胺 等促动力药降低 ENI（RR 0.73）。⚠红霉素非一线，易诱导耐药 4.3 输注方式（IIb） ENI 高风险者选连续输注（18~20h/d） + 含膳食纤维 配方；间歇喂养 ENI 风险更高（RR 1.64） 4.4 低速启动（Ia） "低速启动、逐步增量" ：滋养型 EN 10~20kcal/h（≤500kcal/d），每 24~48h 递增 25~50ml/h 或 250~500ml/d4.5 重症胰腺炎（IIa） 诊断明确后 24~48h 内尽早 EN，密切监测 IAP，警惕肠道缺血、腹腔间隔室综合征
促动力药注意
甲氧氯普胺、红霉素均可能延长 QT 间期、诱发心律失常，用药后须密切观察心电与症状。
十五、老年医学营养治疗（2026 版指南，CSPEN）
全程营养管理路径（推荐意见 1，强推荐，共识度 100%）
建立以临床医师为主的多学科团队，按 "筛查 → 评估 → 诊断 → 干预 → 监测" 标准路径，形成连续诊疗模式。
问题 / 推荐 要点（29 问 53 条推荐） 2 营养筛查（强推荐，100%） 所有老年住院患者入院 24h 内 用 NRS 2002 或 MNA-SF 筛查（证据 A） 5 能量目标（弱推荐，98.43%） 优先间接测热法；多数非应激老年住院患者可 20~30 kcal·kg⁻¹·d⁻¹ （证据 C） 6 蛋白质目标（强推荐，99.48%） 1.0~1.5 g·kg⁻¹·d⁻¹ ，按疾病严重度、营养状况、耐受性个体化调整（证据 B）7/8 ONS 首选（强推荐） 存在营养风险/营养不良者予医学营养治疗；ONS 为经口摄入不足首选 ，降低并发症与再入院（证据 A） 9 高蛋白 ONS（弱推荐） 高蛋白 ONS + HMB 有助增加肌肉量、改善生活质量（证据 C） 11 管饲 EN（强推荐，99.48%） 口服 ONS 不能达目标 60% 或不能经口摄入者应管饲 EN（证据 A） 13 通路（强推荐，99.48%） 鼻胃管<4周 ；>4周 或不耐受鼻胃管者行 PEG/PEJ ；高误吸风险选空肠置管 14 制剂（强推荐，100%） 整蛋白制剂适用多数；膳食纤维 减少腹泻/便秘；优化脂肪酸配比长期改善脂代谢 15 SPN（强推荐，100%） 胃肠严重障碍无法 EN 者尽早启动 PN；EN≤目标 60% 予 补充性 PN（SPN） 17 低营养风险（强推荐，100%） 低营养风险者 EN 7d 后仍不能达 60% 能量需求，启动 PN 18/19 PN 处方（强推荐） 常规用 "全合一"（AIO） ；多腔袋 简化配置、减少血流感染；危重代谢紊乱者用院内配制
十六、NRS 2002 疾病严重程度评分（浙江专家共识）
评分依据（WS/T 427-2013）
营养状况受损 + 疾病严重程度 + 年龄（≥70岁+1分）；总分≥3 分为有营养风险。本节聚焦疾病严重程度评分 的细化挂靠。
非手术患者（按 ICD-10 归类，摘录高频项）
诊断 / 症状 评分 依据 CKD 1~2 期 / 3~4 期 / 5 期 0 / 1 / 2 蛋白代谢受累程度递增 长期血液透析 1 大分子丢失，营养需求增加 糖尿病 / 甲亢 1 原 NRS 2002 NYHA 心功能 Ⅱ~Ⅲ / Ⅳ 级 1 / 2 Ⅳ级全身水肿、消化减退 肠梗阻 / 肠瘘 / 缺血性肠病 2 参照腹部大手术 胰腺炎 / 肝昏迷 2 蛋白能量需求中度增加 血液系统恶性肿瘤 / 再生障碍 2 原 NRS 2002 骨髓移植 3 原 NRS 2002 脑卒中 / 重度肺炎 2 原 NRS 2002 皮肤病（湿疹/银屑病/天疱疮） 0~2 按皮损占体表面积：<10% 0分；10~50% 1分；>50% 2分
手术患者（按 ICD-9-CM-3，摘录高频项）
手术 评分 依据 烧伤 0~3 面积<10% 0分；10~19% 或Ⅲ度1~4% 1分；20~29% 或Ⅲ度5~9% 2分；≥30% 或Ⅲ度≥10% 3分 严重创伤 / 髋部骨折 2 / 1 严重创伤伴全身炎症反应 严重颅脑损伤 / 颅内肿瘤 3 原 NRS 2002 食管/胃/十二指肠/空肠手术 1~2 恶性肿瘤根治 2分；非恶性 1分 结直肠手术 1~2 有肠造瘘 2分；无造瘘 1分 肝胆胰恶性肿瘤根治 2 手术创伤及应激 妇科恶性肿瘤根治 2 手术应激 胸腔镜 / 开胸 1 / 2 腔镜 1分；开胸 2分
复评原则 疾病严重程度随病情演变，建议住院期间每周复评 1 次 ；术后/进展者及时重新评分。
十七、维生素 D 强化补充（老年人共识，检-评-补）
指标 标准 / 剂量 评估金标准 血清 25(OH)D （半衰期约 3 周，不受钙磷/PTH 影响）；LC-MS/MS 为检测金标准 缺乏分级 <25 nmol/L 严重缺乏；<50 缺乏；50~75 不足；≥75 nmol/L 充足（美国内分泌协会） 中毒阈值 25(OH)D 通常 >200ng/ml（500nmol/L），即长期每日>30000~50000 IU 才中毒，罕见 老年人推荐量 600~1000 IU/d （中国老年人维生素 D 临床应用专家共识，宜就高不就低）国际参考 中国 RNI ≥65岁 600 IU；IOM(美) ≥71岁 800 IU；EFSA 600 IU；WHO 51~65岁 400、>65岁 600 IU 制剂选择 首选 维生素 D3 （胆钙化醇），口服为主；吸收不良者可肌注
"检-评-补"流程
① 检测 25(OH)D → ② 按缺乏分级评价 → ③ 个性化补充并定期复查；随年龄、性别、纬度、季节、肥胖、遗传（GC/CYP2R1/CYP27B1/VDR/CYP24A1）调整剂量。
十八、重症成人营养治疗（NEJM 2026 综述）
主题 核心结论（循证） 急性期代谢 严重分解代谢 + 合成抵抗：入住第 1 周骨骼肌每日丢失约 2% ；血糖异常与疾病严重度相关 EN 优先 胃肠道可用且无禁忌时，入住 24~36h 内启动 EN （21 项 RCT 支持），优于延迟/不提供 EN 不可行时 早期短期 PN 是合理替代（CALORIES、NUTRIREA-2、EPaNIC），与标准治疗死亡率无差异 喂养策略 允许性低喂养 / 滋养型 （10~20 ml/h）优于早期全量；全量喂养增加肠缺血、再喂养、过度喂养风险能量目标 首选间接测热法；无条件时急性期 6~8 kcal·kg⁻¹·d⁻¹ （允许性低喂养，SRLF 2025/NUTRIREA-3） 蛋白剂量 高剂量蛋白（≥2.2 vs ≤1.2 g/kg）无获益；AKI/高 SOFA 亚组可能有害 （EFFORT、PRECISe、TARGET） 监测要点 避免常规 GRV 监测；强调再喂养综合征预防、血糖管理、逐步推进
关键研究速览
NUTRIREA-3（6 vs 25 kcal/kg，死亡率无差异，低喂养更早转出）、EFFORT Protein（高/低蛋白无差异）、PRECISe（2.0 vs 1.3 g/kg，获益概率≈0）、TARGET Protein（高蛋白 EN 90 vs 63 g/L，90d 存活天数无差异）。
十九、免疫药物临床药学监护要点（广东药学会 2024）
类别 要点 常用免疫抑制剂 糖皮质激素、CNI（环孢素/他克莫司）、抗增殖药（霉酚酸/硫唑嘌呤）、mTOR 抑制剂（西罗莫司/依维莫司）、生物制剂、JAK 抑制剂 TDM 监测 他克莫司、环孢素、霉酚酸酯、西罗莫司需监测谷浓度；生物制剂（抗 TNF、VDZ、UST）可据谷浓度/抗药抗体优化 药物基因组 他克莫司 CYP3A5*3 （快代谢需增量1.5~2倍）；硫唑嘌呤 TPMT/NUDT15 （慢代谢需减量/换药）；MTHFR 预测甲氨蝶呤毒性 主要不良反应 血糖异常/新发糖尿病、高血压、高脂血症、感染（机会性，首位死亡原因）、骨髓抑制、胃肠道（腹泻/溃疡）、肝肾毒性 感染筛查 启动免疫抑制前筛查 HBV ；中-极高再激活风险者预防性抗病毒（替诺福韦/恩替卡韦），避免活疫苗 药物相互作用 他克莫司 + 唑类抗真菌/大环内酯/PPI/五酯胶囊 → 浓度↑需减量；+ 利福平/卡马西平/圣约翰草 → 浓度↓ 特殊人群 老年/儿童/肝肾异常/乙肝/围术期；SLE 妊娠：病情稳定 1 年、细胞毒药停药半年、激素≤15mg/d 方可怀孕
二十、跨指南证据对照与临床路径速记
临床场景 推荐路径（综合 6 篇） 主要依据 ICU 启动 EN 血流动力学稳定 → 24~36h 内启动 EN ；滋养型 10~20kcal/h 起始，逐步增量 ENI 2026、NEJM 2026 EN 耐受不良 FI 评分 >2 警惕、3~4 减速、≥5 暂停；优先连续输注 + 纤维配方 + 促动力药 ENI 2026（22 条推荐） 老年患者 NRS2002/MNA-SF 筛查 → ONS 首选 → 管饲/PN；能量 20~30、蛋白 1.0~1.5 g/kg；通路按 <4周/>4周 选 老年指南 2026（53 条） 营养风险评分 NRS2002 ≥3 分有风险；疾病严重度按本共识挂靠赋值（0~3分），每周复评 浙江专家共识 维生素 D 检 25(OH)D → 评分级 → 补 D3 600~1000 IU/d，定期复查调整 老年人维生素 D 共识 EN 禁忌 / 不足 EN≤目标 60% → 加 SPN；低营养风险 EN 7d 未达 60% 启动 PN；AIO 全合一 + 多腔袋 老年指南、ICU 规范 长期免疫抑制 TDM + 药物基因组指导个体化；启动前 HBV 筛查；密切监测血糖/肝肾/血象/感染 免疫药物共识 2024
本速查卡为临床辅助参考，整合以下文献：①《ICU 营养支持床旁速查卡》；②《成人肠内营养耐受不良识别与防治专家共识（2026版）》；③《中国老年患者医学营养治疗指南（2026版）》；④《老年人维生素D营养素强化补充规范共识》；⑤《营养风险筛查疾病严重程度评分专家共识》；⑥《免疫药物临床药学专家共识》；⑦ Nutrition Therapy in Critically Ill Adults , NEJM 2026。所有剂量须结合患者病情、器官功能、产品说明书及最新指南个体化调整，不替代医师临床判断。